Mitgliedsantrag Storhas

In wenigen Schritten zur Mitgliedschaft

Wir freuen uns Ihnen ein Gesundheitstraining in unserer Praxis mit folgenden Vorteilen zu ermöglichen: BioCircuit Training, Rehageräte Training, Wellengang Training, Therapeutische Betreuung, Eigenübungsprogramm, Körperanalysen, Massagetermine, Saunalandschaft, Figurplan 50% Ermäßigung, Pelvipower 50% Ermäßigung.
Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular aus:

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Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats

Einzugsermächtigung

Ich ermächtige Storhas Balance widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen.

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige Storhas Balance Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinsitut an, die vom Storhas Balance auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditsinstitut vereinbarten Bedingungen.

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE33ZZZ00002083226

Datum des einmaligen Einzugs*
Datum des ersten Einzugs*

Zustimmung*
Datum*

Storhas Balance l Unteriglingerstr. 79, 86859 Igling l Tel.: 08248 / 1702 l Fax: 08248 / 901373 l info@storhas-balance.de l www.tarif.storhas-balance.de